Juan de 45 años de edad, agricultor, con antecedentes de etilismo crónico, quien al llegar a su casa, ingirió por equivocación Gramoxone, que se encontraba en un envase de agua gaseosa, lo llevan de emergencia al centro de salud, donde usted se encuentra realizando su EPS. El tiempo transcurrido desde la ingesta asi como la cantidad ingerida no fueron precisados. Al evaluarlo el paciente refiere dolor epigástrico, y se encuentra obnubilado, taquipneico, taquicardico, moderadamente deshidratado y con lesiones eritematosas en la mucosa oral.
Discusión del caso
El diagnostico del paciente es intoxicación por Paraquat. El paraquat (dicloruro de 1,1’-dimetil-4,4’-bipiridilo) es un herbicida de rápida acción que actúa en las hojas por contacto directo. Está clasificado como una sustancia de gran toxicidad tras su ingestión. Por su alta toxicidad el uso del paraquat está prohibido en los Estados Unidos y en diferentes países de Europa. No obstante, es ampliamente distribuido en unos 130 países, la mayoría de ellos asiáticos, al igual que en países de Latinoamérica. (1,2)
Su uso es frecuente en zonas agrícolas. Se encuentra al alcance de los agricultores desde hace más de 40 años, es el segundo agroquímico mas vendido en el mundo. Las propiedades herbicidas del paraquat fueron descubiertas en 1955 y el principio activo fue introducido en los mercados mundiales en 1962 con el nombre de marca GRAMOXONE®, presentación en solución acuosa al 20 o al 40%. (3)
Su acción herbicida, se ejerce por idénticos mecanismos que su acción tóxica ya que bloquea los procesos de respiración celular. La ingestión de este herbicida puede causar síntomas como: dolor epigástrico, obnubilado, taquipneico, taquicardico, moderadamente deshidratado y lesiones eritematosas en la mucosa oral; se producen debido a que las moléculas del paraguat tiene afinidad por tejido con abundante saturación de oxígeno, como pulmón, riñón e higado, conduciendo a un fallo multiorgánico y principalmente cicatrización del tejido pulmonar (fibrosis pulmonar) lo que dificulta la respiración, produce hipoxia, y produce la muerte. (2,3)
La OMS en su Clasificación Recomendada de Plaguicidas según sus riesgos, clasifica el paraquat como “Moderadamente peligroso, clase II”. La dosis letal mínima estimada para humanos es 10 - 15 ml del producto concentrado, dosis letal media 110 - 150 mg/kg por vía oral en ratas. (3)
Manejo Clínico del Paciente
La vía más común de intoxicación con paraquat es la oral, con un pico plasmático de absorción entre dos a cuatro horas. Tiene una cinética tricompartimental: inicialmente llega al plasma; posteriormente se distribuye en órganos como corazón, riñones e hígado, para finalmente acumularse a nivel pulmonar en los neumocitos tipo I y II, así como en las células de clara. Su eliminación es renal y tienen una vida media de 84 horas. (3)
En el manejo inicial del paciente, se debe asegurar el C-A-B (circulación, vía aérea y adecuada ventilación), sin emplear oxígeno suplementario como medida inicial, pues éste aumenta la peroxidación en las membranas celulares lipídicas en pulmón, y por ende incrementando la fibrosis en este órgano y las consecuentes secuelas en la función respiratoria; por tanto el oxígeno medicinal es reservado como medida paliativa en casos de mal pronóstico. Posteriormente, se iniciarán las medidas generales de descontaminación, teniendo en cuenta el tiempo transcurrido y las posibles mezclas disponibles del paraquat con otras sustancias. (3)
Una vez transportado al interior de la célula, el paraquat funciona como receptor de electrones en reacciones de óxido-reducción: al reaccionar con el oxígeno se perpetúa la formación de especies reactivas de oxígeno, a pesar de la existencia de sistemas antioxidantes endógenos y, como consecuencia, se peroxidan las membranas lipídicas de las células, generando daño a nivel mitocondrial, ribosomal y lisosomal, desencadenando ulteriormente disfunción y muerte celular. Este proceso puede ser objetivado mediante la medición de las concentraciones de malonildialdehido (MDA), un marcador validado de estrés oxidativo, aunque no hay una adecuada correlación con la clínica y el pronóstico. (2, 3)
Se evidencian tres fases: la 1, en las primeras 24 horas y se observa fundamentalmente el efecto corrosivo del tóxico; la fase 2 suele ocurrir entre el segundo y el quinto día, y se caracteriza por la instauración de una falla multiorgánica; por último, la fase 3, que ocurre a partir del quinto día, se caracteriza por el desarrollo de fibrosis pulmonar. (2, 3)
Entre los medicamentos utilizados se encuentran antioxidantes, anti-inflamatorios, inmunomoduladores, quelantes, beta-bloqueadores y, en nuestro medio, se suele utilizar la combinación de NAC, vitamina E (en algunos casos vitamina C) y propranolol. Una complicación de la terapia con NAC, es la enfermedad del suero secundaria a esta sustancia (3).
Marín-Cuartas M, Berrouet-Mejía MC. Intoxicación por paraquat. [online] Rev CES Med 2016. [citado 2 Oct. 2017],30(1): 114-121.Disponible en: http://www.scielo.org.co/pdf/cesm/v30n1/v30n1a13.pdf
El único examen de laboratorio que se correlaciona con el pronóstico y por ende con la mortalidad, es la concentración de creatinina sérica. Es así como un valor promedio de 1,2 mg/dl puede ser considerado un índice de buen pronóstico. (3)
Uso de atropina en este caso
Esta indicado en intoxicación por organofosforados y carbamatos, inhibidores de la colinesterasa, como plaguicidas. Se utiliza para manejar efectos muscarínicos por competición de receptores de acetilcolina, y lo que se espera es aumentara la frecuencia cardíaca, disminuir las secreciones respiratorias, midriasis, excitación de origen central y retención urinaria. La mayoría de pacientes necesitan atropina en las primeras 6-12 horas. Los pacientes críticos necesitan ser oxigenados además de la atropina. (1, 2 y 3)
Pronóstico del Paciente
La mortalidad en intoxicaciones agudas por organofosforados está entre el 3 y 20%. El pronóstico de estos pacientes depende del tipo de producto involucrado, la cantidad de plaguicida, la vía de absorción y la rapidez del diagnóstico y la instauración de las medidas terapéuticas. De igual forma es importante tener en cuenta la administración del tratamiento adecuado, pues la recuperación en los 2-4 primeros días es un indicativo de un buen pronóstico. La intoxicación con paraquat tiene una altísima letalidad. Actualmente se usan sustancias antioxidantes que potencian los mecanismos de defensa del organismo, buscando disminuir el compromiso multiorgánico. (2, 3)
Marín-Cuartas M, Berrouet-Mejía MC. Intoxicación por paraquat. [online] Rev CES Med 2016. [citado 2 Oct. 2017],30(1): 114-121.Disponible en: http://www.scielo.org.co/pdf/cesm/v30n1/v30n1a13.pdf
La muerte puede ocurrir cuando la cantidad de paraquat es >20 ml, representando una mortalidad del 100% en 72 horas, debido a una falla multisistémica, choque o perforación del tracto gastrointestinal. (3)
Referencias Bibliográficas
- Intoxicación con Paraquat. Medlineplus enciclopedia medica.[online] 2017 [citado 2 Oct. 2017].Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001085.htm
- VIALES LOPEZ, Glenda. Intoxicación por Paraquat. Med. leg. Costa Rica [online]. 2014, vol.31, n.2 [citado 2 Oct. 2017], pp. 88-94 . Disponible en: http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-00152014000200009
- Marín-Cuartas M, Berrouet-Mejía MC. Intoxicación por paraquat. [online] Rev CES Med 2016. [citado 2 Oct. 2017],30(1): 114-121.Disponible en: http://www.scielo.org.co/pdf/cesm/v30n1/v30n1a13.pdf